Pflege / Pflegeversicherung

1. Wer ist in der Pflegeversicherung versichert?

Jeder gesetzlich krankenversicherte Bürger ist automatisch auch gesetzlich pflegeversichert. Familienversicherte sind in der Pflegeversicherung mitversichert, ohne Beiträge zahlen zu müssen. Freiwillig gesetzlich Krankrenversicherte können sich unter engen Voraussetzungen von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung befreien lassen. Sie müssen dann aber den Abschluss einer privaten Pflegeversicherung nachweisen. Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen.

2. Wie viele Menschen sind in Deutschland pflegebedürftig (Stand Juni 2015)?

Die Bundesregierung geht davon aus, dass in Deutschland derzeit ca. 2,5 Millionen Menschen leben, die der Pflege bedürfen (Quelle: Entwurf des Pflegestärkungsgesetz I, BT-Drucksache 18/1798, S. 16). Im Jahr 2030 wird die Zahl der Pflegebedürftigen nach Schätzungen der Bundesregierung auf ca. 3,5 Millionen Menschen gestiegen sein. Viele Bürger sind an Demenz erkrankt und erhalten Leistungen aufgrund einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz (z.B. Leistungen der Pflegestufe 0 als Pflegesachleistung in Höhe von monatlich 231,- €)

3. Was muss ich tun, um Leistungen der Pflegeversicherung für mich oder meinen Angehörigen zu erhalten?

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen, die sich bei Ihrer Krankenkasse befindet. Sie können auch einen Angehörigen, Freund, Nachbarn etc. mit dem Antrag bevollmächtigen. Die Pflegekasse beauftragt dann den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK), der ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellt. Regelmäßig wird der MDK (oder bei knappschaftlich Versicherten der Sozialmedizinische Dienst (SMD)) Sie nach vorheriger Ankündigung zu Hause aufsuchen und zwar vertreten durch einen Arzt oder eine Pflegefachkraft. Es ist ratsam, dass Sie vor dem Besuch ein Pflegetagebuch anlegen, in welchem Sie festhalten, bei welchen Dingen Sie Hilfe benötigen, zum Beispiel beim Waschen, Duschen, Baden oder An- und Auskleiden. Bei dem Hausbesuch sollte auch Ihre Pflegeperson anwesend sein. Die Pflegekassen sollen dann binnen 5 Wochen über Ihren Antrag entscheiden.

Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung nicht durch den MDK oder SMD, sondern durch Gutachter des medizinischen Dienstes Medicproof.

4. Was kann ich tun, wenn ich die Entscheidung der Pflegekasse nicht korrekt finde, zum Beispiel eine falsche Pflegestufe festgestellt wird?

Je nach Hilfebedarf erfolgt im Gutachten eine Einstufung in eine von drei Pflegestufen. Gegen die abschließende Entscheidung der Pflegekasse kann der Versicherte dann Widerspruch einlegen und ggf. gegen den dann zu erlassenden Widerspruchsbescheid Klage erheben. Gegebenenfalls kommt auch ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung in Betracht, über den das Gericht zügig entscheidet.

5.1 Anspruch auf häusliche Pflege durch einen Pflegedienst (Stand Juni 2015)

Der Anspruch ist in § 36 SGB XI mit folgendem auszugsweise wiedergegebenem Wortlaut geregelt (sog. Pflegesachleistung):

(1) Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen. Der Anspruch auf Betreuungsleistungen als Sachleistung setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt sind. Betreuungsleistungen als Sachleistungen nach Satz 5 dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch, durch den zuständigen Träger der Eingliederungshilfe nach dem Achten Buch oder nach dem Bundesversorgungsgesetz finanziert werden.

(2) Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen Hilfeleistungen bei den in § 14 genannten Verrichtungen; die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches zu leisten sind.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von

    […]

        468 Euro ab 1. Januar 2015,

 2.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von

 […]

        1 144 Euro ab 1. Januar 2015,

 3.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von

 […]

           1 612 Euro ab 1. Januar 2015.

(4) Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
1.995 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muß. Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf für nicht mehr als 3 vom Hundert aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen überwacht die Einhaltung dieses Höchstsatzes und hat erforderlichenfalls geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen.

5.2 Höhe des Pflegegelds bei Pflege durch Angehörige oder Freunde (Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (Stand Juni 2015))

Die Höhe des Pflegegelds für selbst beschaffte Pflegehilfen ist in § 37 SGB XI mit folgendem auszugsweise wiedergegebenem Wortlaut geregelt:

(1) Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

 1.

für Pflegebedürftige der Pflegestufe I

 […]

 244 Euro ab 1. Januar 2015,

2.

für Pflegebedürftige der Pflegestufe II

 […]

 458 Euro ab 1. Januar 2015,

3.

für Pflegebedürftige der Pflegestufe III

 

[…]

 728 Euro ab 1. Januar 2015.

5.3 Zusätzliche Ansprüche für Wohngemeinschaften (Stand Juni 2015)
  • 38a SGB XI regelt einen zusätzlichen Leistungsanspruch für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen:

1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn

  1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,
  2. sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,
  3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
  4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.
5.4 Anspruch auf Pflegeleistungen in vollstationären Einrichtungen (Stand Juni 2015)

Der Anspruch auf stationäre Pflege wird in § 43 SGB XI mit folgendem auszugsweise wiedergegebenem Wortlaut geregelt:

  • 43 Inhalt der Leistung

1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

1.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 1.064 Euro,

2.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 1.330 Euro,

3.

   für Pflegebedürftige der Pflegestufe III

    […]

        1.612 Euro ab 1. Januar 2015,

4.

   für Pflegebedürftige, die nach Absatz 3 als Härtefall anerkannt sind,

    […]

        1.995 Euro ab 1. Januar 2015.

 

Der von der Pflegekasse einschließlich einer Dynamisierung nach § 30 zu übernehmende Betrag darf 75 vom Hundert des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 nicht übersteigen.

(3) Die Pflegekassen können in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege pauschal in Höhe des nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 4 geltenden Betrages übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise bei Apallikern, schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebserkrankungen. Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf für nicht mehr als 5 vom Hundert aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen überwacht die Einhaltung dieses Höchstsatzes und hat erforderlichenfalls geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen.

(4) Wählen Pflegebedürftige vollstationäre Pflege, obwohl diese nach Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, erhalten sie zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuß in Höhe des in § 36 Abs. 3 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwertes.

6. Können wir gemeinsam Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, zum Beispiel in einer Senioren-WG?

Mehrere Versicherte, zum Beispiel in einer Senioren-WG können Ihre Leistungsansprüche auch "poolen", d.h. ein Pflegedienst kümmert sich dann um alle Versicherte Zuhause in der Wohnung.

7. Welche Voraussetzungen haben die verschiedenen Pflegestufen I – III (Stand Juni 2015)?

Die verschiedenen Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in § 15 SGB XI normiert:

  • 15 SGB XI hat folgenden Wortlaut:

 

(1) Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:

1.

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

2.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

3.

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Für die Gewährung von Leistungen nach § 43a reicht die Feststellung, daß die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.

(2) Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

(3) Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt

1.

   in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,

2.

   in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,

3.

   in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI geregelt:

  • 14 SGB XI hat folgenden Wortlaut (Stand Juni 2015):

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.

(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

1.

Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,

2.

Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,

3.

Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

 

(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

1.

im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,

2.

im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

3.

im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

4.

im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

8. Welche Voraussetzungen hat die Pflegestufe 0 (Stand Juni 2015)?

Die Pflegeversicherung ordnet der Pflegestufe 0 nach den §§ 45a, 123 SGB XI Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz zu, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, jedoch nicht die Voraussetzungen für eine Einstufung in die Pflegestufe I erfüllen.

An Demenz erkrankte Bürger erhalten durch die Einführung der Pflegestufe 0 seit dem 1. Januar 2013 mehr Leistungen und können erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen beziehen. Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben in der Pflegestufe 0 aktuell (Jahr 2015) Anspruch auf monatlich 231 Euro für Pflegesachleistungen oder 123 Euro Pflegegeld für pflegende Angehörige.

In den Pflegestufen I und II wird der bisherige Betrag wie folgt aufgestockt:

♦ An Demenz Erkrankte in der Pflegestufe I erhalten aktuell 689 Euro

für Pflegesachleistungen beziehungsweise 316 Euro Pflegegeld.

♦ In der Pflegestufe II sind es derzeit (Jahr 2015) 1.298 Euro für Pflegesachleistungen

beziehungsweise 545 Euro Pflegegeld.

Die maßgeblichen Regeln für den Anspruch finden sich im SGB XI:

  • 123 SGB XI: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

(1) Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, haben neben den Leistungen nach § 45b bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regelt, Ansprüche auf Pflegeleistungen nach Maßgabe der folgenden Absätze.

(2) Versicherte ohne Pflegestufe haben je Kalendermonat Anspruch auf

1.

Pflegegeld nach § 37 in Höhe von 123 Euro oder

2.

Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von bis zu 231 Euro oder

3.

Kombinationsleistungen aus den Nummern 1 und 2 (§ 38)

sowie Ansprüche nach den §§ 38a, 39, 40, 41, 42 und 45e. Der Anspruch auf teilstationäre Pflege für Versicherte ohne Pflegestufe umfasst einen Gesamtwert von bis zu 231 Euro je Kalendermonat.

(3) Für Pflegebedürftige der Pflegestufe I erhöhen sich das Pflegegeld nach § 37 um 72 Euro auf 316 Euro und die Pflegesachleistungen nach § 36 sowie § 41 um 221 Euro auf bis zu 689 Euro.

(4) Für Pflegebedürftige der Pflegestufe II erhöhen sich das Pflegegeld nach § 37 um 87 Euro auf 545 Euro und die Pflegesachleistungen nach § 36 sowie § 41 um 154 Euro auf bis zu 1 298 Euro.


  • 45a SGB XI Berechtigter Personenkreis

1) Soweit nichts anderes bestimmt ist, betreffen die Leistungen in diesem Abschnitt Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

1.

Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie

2.

Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,

mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

1.

unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);

2.

Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;

3.

unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;

4.

tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;

5.

im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

6.

Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;

7.

Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;

8.

Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;

9.

Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;

10.

Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

11.

Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;

12.

ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;

13.

zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

 

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

 

  • 45b SGB XI Zusätzliche Betreuungsleistungen (Auszug, Stand Juni 2015)

 (1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erhöhter Betrag).

Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungs- und Entlastungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

1.

der Tages- oder Nachtpflege,

2.

der Kurzzeitpflege,

3.

der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt, oder

4.

der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.

 

Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der in Satz 6 genannten Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege gemäß § 39 eingesetzt werden.

(1a) Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag in Höhe von 104 Euro monatlich ersetzt.

(2) Die Anspruchsberechtigten erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Leistungen. Die Leistung nach den Absätzen 1 und 1a kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.

(3) Soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge nach den §§ 36 und 123 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden, können die nach Absatz 1 oder Absatz 1a anspruchsberechtigten Versicherten unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote zusätzlich zu den in den Absätzen 1 und 1a genannten Beträgen in Anspruch nehmen. Der nach Satz 1 für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrags für ambulante Pflegesachleistungen nicht überschreiten. Die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sind sicherzustellen. Die Aufwendungen, die den Anspruchsberechtigten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Satz 1 entstehen, werden erstattet; Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 und 4 sowie § 123 zustehenden Sachleistung. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 4 erfolgt. § 13 Absatz 3a findet auf die Inanspruchnahme der Leistung nach Satz 1 keine Anwendung. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in den §§ 36 und 123 für den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbeträge auch für Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote nach den Sätzen 1 bis 8 spätestens innerhalb von vier Jahren nach Inkrafttreten.

9. Welche weiteren Leistungen kann ich aufgrund des Pflegestärkungsgesetz I erhalten (Stand Juni 2015)?

Die zusätzlichen Ansprüche und Wahlmöglichkeiten des Versicherten sind umfangreich. Ich stehe Ihnen hier für eine konkrete Beratung gern zur Verfügung.

Im Auszug gilt kurz gefasst das folgende:

Zusätzlich zur Pflegesachleistung und zum Pflegegeld kann der Versicherte teilstationäre Tages- oder Nachtpflege in Anspruch nehmen, um pflegende Angehörige zu entlasten. In der Pflegestufe III kann durch die Kombination der verschiedenen Ansprüche ein Budget von monatlich mehr als 3.000,- € erreicht werden, in der Pflegestufe II von mehr als 2.000,- € und in der Pflegestufe I von mehr als 900,- € (in den Pflegestufen I und II höher bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz).

Auch werden dem Versicherten durch das Pflegestärkungsgesetz I weitere Wahlmöglichkeiten eingeräumt:

50 % des Jahresbudgets der Kurzzeitpflege kann in häusliche Verhinderungspflege umgewandelt werden. Das Budget der Verhinderungspflege steigt hierdurch auf jährlich 2.418 €.

Auch ist eine stundenweise Verhinderungspflege, zum Beispiel durch Nachbarn, möglich, die durch die Pflegeversicherung vergütet wird.
 

Hinzu kommen neue Betreuungs- und Entlastungsleistungen, z.B. für die hauswirtschaftliche Versorgung.

Die Zuschüsse für Umbaumaßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen sind auf 4.000,- € gestiegen.

10. Wo bekomme ich weitere Informationen über professionelle Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen?

Sollten Sie eine Pflege durch professionelle Pflegefachkräfte benötigen, erhalten Sie beim Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe eine Liste der zugelassenen ambulanten Pflegedienste bzw stationären Pflegeeinrichtungen, mittels derer Sie auch die Kosten vergleichen können. Eine bundesweite Liste von Pflegestützpunkten finden Sie unter www.pflegestuetzpunkte-online.de. Für Berlin erhalten Sie eine Übersicht unter www.pflegestuetzpunkteberlin.de In Schöneberg befindet sich ein Stützpunkt in der Pallasstraße 25, 10781 Berlin (Tel.: 030 25316210).

Privat Pflegeversicherte erhalten weitere Informationen durch das Unternehmen COMPASS private Pflegeberatung, Tel. 0800 101 88 00.

11. Kann ich gewerbliche Pflegekräfte aus dem Ausland beschäftigen (Rechtslage Stand Juli 2012)?

Grundsätzlich ja. Die Frage kann aber nur für den Einzelfall beantwortet werden. Die Beantwortung hängt unter anderem davon ab, ob der Pflegebedürftige oder der Pflegedienst Arbeitgeber der Pflegeperson ist, ob die Pflegeperson mehr als 400,- € monatlich verdienen soll, ob die Pflegeperson nur vorübergehend aus einem EU-Mitgliedsstaat entsandt wird, ob die Pflegeperson selbständig oder abhängig bei dem Pflegebedürftigen arbeitet, ob es sich um eine ausgebildete Pflegekraft handelt, ob eine Arbeitserlaubnispflicht besteht, ob die Pflegeperson aus einem "neuen" oder "alten" EU-Mitgliedsstaat stammt oder kein Unionsbürger ist, ob in diesem Fall eine Vermittlungsabsprache der Bundesagentur für Arbeit mit der Arbeitsagentur des Nicht-EU Staates besteht, etc...

12. Gesetzliche Rentenversicherung und gesetzliche Unfallversicherung für pflegende Angehörige

Nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegepersonen sind bei den gesetzlichen Unfallversicherungen beitragsfrei mitversichert, wenn Sie einen Pflegebedürftigen im Sinne von § 14 SGB XI pflegen.

Unter Umständen muss die Pflegekasse Beiträge für die Pflegeperson an die gesetzliche Rentenversicherung zahlen. Die Pflegekasse sollte daher immer sofort über die Pflege informiert werden.

 

Sollten Sie eine konkrete Beratung oder eine Vertretung gegen die Pflegekasse für Sie oder Ihre Angehörigen benötigen, erhalten Sie durch meine Mitarbeiterinnen unter Tel. (030) 200 51 40 50 kurzfristig einen persönlichen oder telefonischen Besprechungstermin.


Sie können auf diese Informationen zum Pflegerecht verlinken, wenn Sie meine Kanzlei als Urheber benennen.

© Rechtsanwalt Moritz Sandkühler, Juni 2015

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